Las compañías de seguros de salud no pueden retirar la aprobación del rendimiento ficticio

BSG: el asegurado no pagado quedaría en desventaja
Si las compañías de seguros de salud no deciden a su debido tiempo una solicitud de beneficios, la ley considera que esto está aprobado. Al igual que el martes 7 de noviembre de 2017, el Tribunal Social Federal (BSG) decidió en Kassel, las arcas no pueden recuperar esa "aprobación ficticia" más tarde (Az.: B 1 KR 15/17 R y B 1 KR 24/17 R). Esto contradeciría los requisitos legales y también penalizaría a los asegurados indigentes..

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Específicamente, el BSG de modo que dos aseguraron la cirugía Knappschafts-Krankenkasse para abdominoplastia. En un caso el paciente había solicitado un reembolso en el otro..

De acuerdo con la ley, los fondos de los seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar hasta el vencimiento de tres semanas". Si se requiere una opinión del Servicio Médico de los Fondos de Seguro Médico (MDK), el fondo de salud debe informar al solicitante y el período se extiende a cinco semanas. Hay plazos más largos para el tratamiento dental. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado. "Si no hay notificación de una razón suficiente, el servicio después de la fecha límite se considera aprobado", dice en el Código Social..

Ya el 8 de marzo de 2016, el BSG había dictaminado que esto también se aplica a los beneficios a los que las personas aseguradas no hubieran tenido derecho si la decisión se tomara a tiempo, excepto en el caso de las solicitudes que están claramente más allá de la cobertura de seguro médico obligatorio de la persona asegurada (Ref. KR 25/15 R, notificación JurAgentur desde el día de la sentencia).

En los nuevos casos, el seguro de salud había rechazado las solicitudes tarde. Sin embargo, incluso antes de que el asegurado yaciera en la mesa de operaciones, ella recuperó los permisos ficticios..

Pero eso es inadmisible, juzgó el BSG. Por ley, el retiro de una decisión favorable solo es permisible en la medida en que fue ilegal. Una aprobación ficticia, sin embargo, surge por fuerza de ley; Por lo tanto, no podría ser ilegal desde el principio..

Además, de lo contrario los asegurados ricos preferían, enfatizaron los jueces de Kassel. Debido a que estos podrían venir con anticipación y que el tratamiento se lleve a cabo inmediatamente después de la fecha límite. Los costos podrían ser reembolsados ​​posteriormente. Esto no es posible para los privados. Por lo tanto, estarían mucho más expuestos al riesgo de redención..

Si puede haber excepciones a la vinculación de tales permisos ficticios, el BSG no tuvo que decidir. Serían posibles excepciones en caso de abuso o si se sabe que en casos individuales los riesgos para la salud surgen del tratamiento..

Al margen del juicio, los cajeros dejaron en claro que piensan que los plazos son muy ajustados, especialmente si los solicitantes no presentan inmediatamente todos los documentos necesarios. Por lo tanto, las personas aseguradas deben considerar cada vez más el hecho de que las compañías de seguros de salud prefieren rechazar una solicitud en lugar de aceptar un plazo perdido..

La jurisprudencia de BSG no se aplica a los beneficios de rehabilitación, ya que existe una regulación estatutaria especial, y no para los beneficios en efectivo, como los beneficios por enfermedad. Sin embargo, de lo contrario, se aplica a todos los beneficios en especie proporcionados por el seguro de salud obligatorio, para los cuales se requiere una solicitud. mwo / fle