Las compañías de seguros de salud tienen que decidir rápidamente.

BSG refuerza la "aprobación ficticia" para los servicios solicitados

Los fondos legales del seguro de salud deben continuar decidiendo rápidamente sobre las reclamaciones de beneficios del asegurado. El Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel ahora ha reforzado la "aprobación ficticia" y la ha hecho más amigable para los pacientes (Ref.: B 1 KR 30/18 R y B 1 KR 13/17 R).

Después de un cambio en la ley de 2013, las compañías de seguros de salud tienen tres semanas para procesar un reclamo de beneficios. Si recibe una opinión del Servicio Médico de las compañías de seguros de salud (MDK), son cinco semanas. En 2016, el Tribunal Social Federal de Kassel destacó que, en caso de incumplimiento de estos plazos, se consideraba que la solicitud había sido "aprobada de manera ficticia" (sentencia y el informe JurAgentur de fecha 3 de agosto de 2013, ref. B 1 KR 25/15 R) y varias veces más a partir de entonces. afirmado (última sentencia e informe JurAgentur de 11 de septiembre de 2018, ref .: B 1 KR 1/18 R). Otros se aplican entonces solo si el servicio solicitado es obvio y para el paciente reconocible fuera del catálogo de beneficios de los fondos.

En la negociación sobre los nuevos casos, el BSG ahora llamó a los plazos legales "atléticos", pero eran vinculantes para los fondos del seguro de salud, así como para los tribunales..

Específicamente, el BSG dictaminó que la extensión del plazo MDK solo se aplica si el solicitante es informado de la opinión prevista dentro del período original de tres semanas. Esto había perdido el seguro de salud aquí. El solicitante que padece cáncer de intestino, por lo tanto, tiene que pagar por el tratamiento con células inmunes (las llamadas células dendríticas).

En otro caso, el paciente, también por razones médicas y con apoyo médico, había perdido 60 kilogramos. Los médicos de la clínica de tratamiento abogaron por un estiramiento de la piel en el pecho, el estómago y los muslos, con un estiramiento de los muslos en la opinión de los médicos solo es posible si previamente se extrae más grasa..

La compañía de seguros de salud rechazó esto solo después de más de cinco semanas. Pero dijo que, al menos, la liposucción, la llamada liposucción, está obviamente fuera de los beneficios del seguro de salud obligatorio..

Esto contradecía el BSG. A partir de entonces, este argumento generalmente ya no se aplica cuando el fondo de seguro de salud ha obtenido una opinión de MDK. Este fue el caso aquí. El informe muestra que la caja registradora también era incierta y necesitaba aclaración, argumentaron los jueces de Kassel..

Además, la paciente tuvo que confiar en la evaluación de sus médicos, el BSG continúa. Sin embargo, enfatizó que esto ya no se aplica a cirugías puramente estéticas como la de los senos. Es bien sabido que las compañías de seguros de salud no pagan esto. El caso específico fue, sin embargo, "en el límite entre las quejas físicas, el sufrimiento mental y la cosmética". mwo / fle