La aprobación del desempeño del seguro de salud también puede ocurrir por silencio.

Kassel (jur). Una compañía de seguros de salud también puede otorgar beneficios por silencio. Si el fondo no responde dentro de tres semanas, la solicitud se considera "aprobada de manera ficticia", dictada el martes 8 de marzo de 2016, el Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel (Az.: B 1 KR 25/15 R). La única condición después de esto es que el beneficio solicitado pertenece al alcance de los beneficios del seguro de salud obligatorio y el asegurado tenía derecho a asumir que su fondo de seguro de salud había dado su consentimiento..
Específicamente, Knappschafts-Krankenkasse lo obligó a pagar a una persona asegurada 24 sesiones de psicoterapia profunda basada en psicología. Siguiendo el consejo de su terapeuta, el joven de 31 años de edad había hecho su solicitud de beneficios luego de una terapia a corto plazo asumida por el fondo de seguro de salud. Los mineros habían obtenido un informe de MDK, pero no informaron al solicitante. Sólo después de casi seis semanas vino la negativa.

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Mientras tanto, el hombre había comenzado una terapia con 24 sesiones, pero por su propia cuenta. De la compañía de seguros de salud, ahora exigió el reembolso de 2.200 euros..

De acuerdo con la ley, los fondos de los seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar hasta el vencimiento de tres semanas". Si se requiere una opinión del Servicio Médico de los Fondos de Seguro Médico (MDK), el fondo de salud debe informar al solicitante y el período se extiende a cinco semanas. Hay plazos más largos para el tratamiento dental. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado. "Si no hay notificación de una razón suficiente, el servicio después de la fecha límite se considera aprobado", dice literalmente en el Código Social.

Sin embargo, los mineros dijeron que los plazos no deberían llevar a los asegurados a obtener beneficios a los que no tienen derecho. De lo contrario, el abuso "abriría la puerta". Finalmente, las compañías de seguros de salud están comprometidas con la rentabilidad..

El BSG no permitió este argumento. El objetivo de la legislatura era un suministro oportuno. Los mineros no respondieron a sus asegurados por más de tres semanas. Por lo tanto, la reclamación de beneficios se considera "ficticiamente aprobada".

Otro se aplica solo a las aplicaciones que obviamente están fuera de la responsabilidad del seguro de salud. Aquí, sin embargo, al asegurado se le debía permitir iniciar un permiso porque su terapeuta también apoyaba la terapia. Por lo tanto, los mineros tendrían que pagar el costo de las sesiones de terapia auto-adquiridas, según el BSG. (Mwo / fle)