El seguro de salud debe pagar los costosos audífonos.

La compañía de seguros de salud tiene que pagar costosos audífonos

16/10/2014

Si alguien solo puede compensar su pérdida de audición con un audífono costoso, la compañía de seguros de salud tiene que pagar estos costos a pesar de la regulación de monto fijo, según un fallo del Landessozialgericht Darmstadt (LSG). Según el comunicado de prensa de LSG Darmstadt, un asistente administrativo casi sordo había adquirido un audífono por € 4.900 en un caso específico después de consultar a un profesional de la audición, ya que esto eliminó casi por completo su pérdida auditiva e incluso le permitió hacer una llamada telefónica. Su compañía de seguros de salud no quería aprobar la solicitud de reembolso de la diferencia y solo estaba dispuesta a pagar la cantidad fija de 1200 €.

Según el comunicado de prensa de LSG Darmstadt, el Sozialgericht rechazó en primera instancia la acción del hombre porque este último ya había adquirido el audífono antes de que la compañía de seguros de salud se negara y, por lo tanto, no cumpliera con el procedimiento de adquisición prescrito..

El indicador de suministro incluye la aplicación de beneficios integral
Sin embargo, el Landessozialgericht Darmstadt anuló esta decisión y condenó a la compañía de seguros de salud a reembolsar los aproximadamente € 3,700. Primero, los jueces encontraron que el indicador de atención del auditor del audífono incluía una reclamación por la mejor atención posible con un audífono. Si la compañía de seguros de salud le otorga el monto fijo, inimitará el costo de un suministro de audífonos de mayor calidad. Desde que la compañía de seguros de salud pudo examinar la solicitud, el procedimiento de adquisición también se cumplió si la persona asegurada compró el audífono antes de que la compañía de seguros de salud se hubiera negado expresamente a cubrir el costo de la diferencia, dijo el Tribunal Social Provincial..

La falta de evidencia de una opción de atención más barata es a cargo del seguro de salud
Además, los jueces señalaron que las compañías de seguros de salud, así como el seguro de pensiones, los asegurados con discapacidad auditiva no tienen acceso a centros independientes de asesoramiento y evaluación. Por lo tanto, el asegurado no recibió ninguna investigación independiente de las expectativas de beneficios y la adaptación de los audífonos elegibles. Más bien, "externalizarían" esta tarea a los profesionales de la salud auditivos. Por lo tanto, es a costa del seguro de salud, si ya no se puede aclarar en la corte, si un audífono más barato tendría en la medida de lo posible para compensar los déficits funcionales, dijo el portal de prensa de LSG Darmstadt..
Además, según la LSG, la compañía de seguros de salud no puede confiar en que el profesional de la audición esté obligado a una atención no contributiva. Esta obligación contractual se relaciona solo con la relación contractual entre la compañía de seguros de salud y el proveedor de servicios y no tiene ningún efecto sobre el derecho a la ayuda de la persona asegurada. La revisión no estaba permitida. (JP)