La compañía de seguros de salud debe financiar una nueva articulación de rodilla de alta tecnología

LSG Darmstadt: Unterschenkelamputierter puede ir mejor con eso
Las compañías de seguro médico obligatorias tienen que pagar a los amputados de las extremidades inferiores para la compensación directa de la discapacidad, también las prótesis particularmente caras. La condición es que la ayuda costosa ofrece una "ventaja significativa en el uso en comparación con la alternativa más barata", el Tribunal Social Estatal de Hesse (LSG) falló en una decisión publicada el martes 28 de noviembre de 2017 (ref .: L 1 KR 211/15). Los jueces de Darmstadt abordaron el reembolso de una articulación de rodilla llamada Genium controlada por microprocesador a un amputado de pierna.

El paciente de 82 años tuvo que ser amputado en 2012 debido a un accidente deportivo, la parte inferior de la pierna izquierda y la articulación de la rodilla. Su compañía de seguros de salud le suministró en julio de 2012 un sistema de pierna protésica denominado C-Leg de 28,000 euros. Un mes después, cuando descubrió la articulación de rodilla Genium en rehabilitación, solicitó esta prótesis de su seguro de salud..

Nueva articulación de la rodilla a expensas del seguro de salud. (Imagen: rocketclips / fotolia.com)

Al igual que la C-Leg, la articulación de rodilla Genium de casi 46,000 euros también está controlada por microprocesador. Sin embargo, la compañía de seguros de salud tuvo que pagar por la prótesis debido a las ventajas sustanciales al caminar y estar de pie. Dado que la C-Leg podría usarse parcialmente en la articulación de rodilla Genium, se incurrirían en costos adicionales de alrededor de € 26,000.

Pero la compañía de seguros de salud rechazó el reembolso de la articulación de rodilla Genium. La C-Leg es suficiente. La codiciada articulación de la rodilla no permite esperar beneficios significativos.

En su sentencia de 9 de noviembre de 2017, la LSG contradijo. La compañía de seguros de salud debe reembolsar los costos de la articulación de rodilla Genium. La prótesis reemplazó una parte del cuerpo y por lo tanto sirve la compensación inmediata por discapacidad. En tal caso, las ayudas deberían otorgarse si ofrecen "ventajas significativas" en la vida cotidiana en cada caso individual..

Este es el caso aquí. El entusiasta de los deportes, el demandante, podría superar fácilmente los obstáculos de la articulación de la rodilla Genium, pararse en un terreno inclinado y mejor subir escaleras y retroceder que con una C-Leg. Con la articulación de la rodilla Genium, el demandante alcanza el grado cuatro de movilidad más alto, con una C-Leg el grado de movilidad recae en él con dos o tres. Para los 82 años de edad, que está tan en forma como un niño de 60 años, la articulación de rodilla Genium es la única forma de compensar casi por completo su discapacidad..

El Tribunal Social Federal (BSG) también ha decidido reiteradamente reembolsar las prótesis. El 16 de septiembre de 2004, los jueces de Kassel dictaminaron que los seguros de salud tenían que financiar a los asegurados para la compensación directa por discapacidad de una C-Leg debido a las "ventajas esenciales de uso" (Ref.: B 3 KR 1/04 R, B 3 KR 6/04 R y B 3 KR 2/04 R). Las personas preocupadas podrían hacer frente a la vida cotidiana mucho mejor en comparación con el uso de prótesis mecánicas. No existe un reclamo de atención óptima..

Además de una prótesis normal, los amputados de piernas también pueden reclamar una prótesis de baño de agua dulce, según el BSG el 25 de junio de 2009 (ref .: B 3 KR 2/08 R y B 3 KR 19/08 R). Esto satisface la necesidad de movilidad en el hogar o la piscina. Pero los seguros de salud no deberían pagar una prótesis especial de agua salada porque no satisface una necesidad básica general de la vida diaria (Az.: B 3 KR 10/08 R).

Además, las prótesis deportivas especiales, por ejemplo, para jugar mejor al bádminton, no deben ser a expensas de la comunidad de asegurados, el BSG dictaminó el 21 de marzo de 2013 (Ref.: B 3 KR 3/12 R, Informe JurAgentur del 5 de junio de 2013). Debido a que la promoción de deportes recreativos y de clubes no corresponde básicamente a las tareas de las compañías de seguros de salud en el suministro de ayudas. FLE / mwo