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La paga por enfermedad continuó incluso a pesar del error del médico en la baja por enfermedad
Kassel (jur). Si un médico notifica incorrectamente a un paciente demasiado tarde que todavía no puede trabajar, es posible que el fondo de seguro de salud no cancele simplemente el beneficio de enfermedad. Si la persona discapacitada ha "hecho todo lo que está a su alcance" para que no haya un intervalo de tiempo entre la primera y la subsiguiente licencia por enfermedad, un error cometido por el médico no debe ser a su cargo, el Tribunal Social Federal (BSG) dictaminó el jueves 11 de mayo de 2017. ) en Kassel (Az.: B 3 KR 22/15 R). En un caso tan excepcional, el seguro de salud continuaría pagando la prestación por enfermedad..
Cada año, varios cientos de miles de empleados reciben prestaciones por enfermedad. Esto lo pagan las compañías de seguros de salud, si el asegurado estuvo ausente por enfermedad durante más de seis semanas. Incluso si la persona asegurada enferma es despedida, el derecho a la prestación de enfermedad por la misma enfermedad persiste hasta 78 semanas.
Si el tratamiento defectuoso no tiene consecuencias para el paciente, esto es legalmente irrelevante. (Imagen: Zerbor / fotolia.com) El requisito previo para esto es que no haya intervalos de tiempo entre la primera baja por enfermedad y los certificados de seguimiento. Hasta el 22 de julio de 2015, la ley disponía que, antes de la expiración de la primera baja por enfermedad, la incapacidad para trabajar debía volver a certificarse para el período posterior. Si la persona asegurada llegó solo un día después del vencimiento y, por lo tanto, demasiado tarde para el médico, se perdió el reclamo por enfermedad..
La legislatura mejoró la ley. Ahora es posible que el certificado renovado de incapacidad para el trabajo se expida un día hábil después de la expiración de la anterior licencia por enfermedad, sin perder el reclamo de pago por enfermedad. Sin embargo, los retrasos más allá de esto también conducen a una pérdida del saldo de caja..
En el caso ahora resuelto, el demandante de la región de Eifel todavía estaba sujeto a la regulación anterior. La mujer sufría de depresión. Su empleador la había despedido. Cuando su reclamo de pago por enfermedad siguió siendo pagado por su empleador después de seis semanas, el Handelskrankenkasse le pagó la licencia por enfermedad por su incapacidad para trabajar.
Al final de su baja por enfermedad, exigió un certificado de seguimiento de su médico de familia. La mujer, que aún sufre de depresión, señaló que no debe haber un intervalo de tiempo entre el primer certificado y el certificado de seguimiento. De lo contrario, perdería su reclamo por enfermedad..
El médico de cabecera erróneamente no creyó que esto fuera necesario. Un día después, ella acudía al médico especialista de todos modos, quien podría volver a enfermarla..
Pero esto fue exactamente un día tarde, de acuerdo con las reglas anteriores. Dado que la mujer no recibió el certificado de incapacidad laboral renovada a su debido tiempo, su seguro de salud se negó a continuar con su beneficio de enfermedad.
El asegurado se trasladó a los tribunales. Ella había hecho representaciones a su médico de familia a tiempo, y había seguido enferma. No se debe culpar a ella de que su médico de familia no la haya descartado todavía. Su médico incluso notó en sus notas que todavía estaba enferma. El médico también es un médico en efectivo y, por lo tanto, forma parte del "sistema legal" del seguro de salud. Por lo tanto, el error médico también es atribuible al seguro de salud. Ella debe seguir pagando por enfermedad.
El BSG le dio a la mujer en este momento. De acuerdo con las regulaciones legales, en principio no debería haber un intervalo de tiempo entre las bajas individuales por enfermedad. En tal caso, el reclamo de pago por enfermedad se pierde. Esto ya fue decidido por el 1er Senado BSG el 16 de diciembre de 2014 (Ref.: B 1 KR 31/14, B 1 KR 35/14 y B 1 KR 37/14, notificación JurAgentur desde el día de la sentencia).
En ese momento, sin embargo, los jueces de Kassel también habían visto excepciones. Si el médico de familia no ha reconocido incorrectamente una incapacidad médica y no ha emitido una licencia por enfermedad correspondiente, excepcionalmente puede tener una reclamación de pago por enfermedad. En tal caso, sin embargo, las personas aseguradas tienen el problema de que su incapacidad para trabajar aún no se ha documentado..
Sin embargo, también puede existir una reclamación por el pago continuado de la prestación por enfermedad si el certificado de incapacidad para trabajar se emitió con retraso o no por razones no médicas, decidió el 3er Senado BSG. Este es el caso aquí.
La mujer estaba indiscutiblemente todavía enferma. Ella había informado a tiempo a su médico de familia para un certificado de seguimiento. Incluso señaló que no debería haber espacio entre la licencia por enfermedad. Ella hizo todo lo que pudo para obtener su beneficio de enfermedad..
El error del médico, por lo tanto, no debe ser a su cargo. Esto también es necesario por razones de igualdad. Si, debido a un error médico del médico, la ausencia de trabajo se certifica posteriormente y se pagan los beneficios de enfermedad, esto también debe aplicarse a razones no médicas.
Pero incluso el médico no era realmente un reproche. Aunque la ley estipula claramente que no pueden surgir diferencias de tiempo entre las bajas individuales por enfermedad. En contraste, las pautas subordinadas del Comité Federal Conjunto de Médicos, Clínicas y Fondos de Seguros de Salud estipulan que el médico puede emitir una carta de baja por enfermedad siete días con carácter retroactivo..
El médico entonces no tiene la culpa de que él tiene estas pautas y no la ley a la vista. Los seguros de salud estaban al tanto de las diferentes pautas, porque habían participado en el diseño. Por lo tanto, sería ilegal si los asegurados hubieran hecho todo bien, los cofres con referencia a la ley quieren suprimir el pago por enfermedad. FLE / mwo