Aprobación ficticia de la caja registradora también para cannabis medicinal.

SG Aachen concede atención a pacientes con dolor
Una solicitud para el cuidado del cannabis medicinal también se considera "aprobada de manera ficticia" si la compañía de seguros de salud no lo decide a tiempo. Posteriormente, la compañía de seguros de salud no puede limitar esta autorización y luego rechazar otros beneficios, como decidió el Tribunal Social (SG) Aachen en una decisión publicada el 20 de febrero de 2018 (Ref.: S 13 KR 476/17).

El Consejo Federal ha dado luz verde a la liberación de regulaciones de cannabis en casos excepcionales. (Imagen: Africa Studio / fotolia.com)

Así se dirigió a una persona asegurada con el suministro de flores de cannabis medicinal. Padece dolor nervioso crónico causado por la sífilis, el patógeno Treptonema pallidum, y dolores de cabeza que no se pueden tratar con medicamentos convencionales.

En su seguro de salud, solicitó el reembolso de las flores de cannabis medicinal. Su solicitud fue recibida por el fondo de salud el 28 de marzo de 2017 y solo el 20 de abril de 2017, es decir, después de tres semanas y dos días, ella le informó al asegurado que quería obtener una opinión del Servicio Médico del Seguro de Salud (MDK). Basándose en el informe, rechazó el reembolso el 9 de mayo de 2017..

Por ley, las compañías de seguros de salud tienen tres semanas para procesar un reclamo de beneficios. Si obtiene un certificado MDK, debe informar al asegurado dentro del período de tres semanas y luego tener cinco semanas. Otros motivos de demora son posibles, pero solo con información del asegurado. Si los plazos no se cumplen, la solicitud se considera "aprobada de manera ficticia".

En la reclamación del asegurado admitió aquí el seguro de salud, la demora y acordó un reembolso hasta el 31 de julio de 2017 con carácter retroactivo. En esta fecha, ella levantó la "aprobación ficticia" pero nuevamente y rechazó los beneficios adicionales..

El Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel dictaminó el 8 de marzo de 2013 que la "aprobación ficticia" legal también se aplica a los beneficios a los que el asegurado no tiene derecho, a menos que esto también sea obvio para la persona asegurada (Ref.: B 1 KR 25/15 R; notificación JurAgentur desde el día de la sentencia). En el caso de las ayudas, el BSG también decidió en otras dos sentencias del 7 de noviembre de 2017 que la compañía de seguros de salud no puede simplemente recuperar esa "aprobación ficticia" (Ref.: B 1 KR 15/17 R y B 1 KR 24 / 17 R).

Según la sentencia del SG Aachen, esto también se aplica a los medicamentos y, en particular, también al cannabis medicinal. Aquí, la compañía de seguros de salud no decidió en el plazo de tres semanas ni informó al asegurado sobre el informe. Por lo tanto, la solicitud fue aprobada de manera ficticia después de tres semanas, con efecto a partir del 18 de abril de 2018. Incluso el período de cinco semanas, la caja registradora entonces no cumplió.

La solicitud tampoco era evidentemente infundada desde la perspectiva del asegurado; Se le permitió considerar el suministro de flores de cannabis medicinal necesarias..

Según la jurisprudencia BSG, una aprobación ficticia, que se produjo debido a plazos no cumplidos, también se considera legal, enfatizó el SG. Por lo tanto, de acuerdo con la ley, solo se puede retirar si los nuevos hechos que surjan después de la aprobación lo justifican. Sin embargo, el fondo de seguro de salud no explicó tal cambio en las circunstancias aquí. mwo / fle