AOK Bayern revela millones de dólares en daños debido a fraude

Las compañías de seguros de salud tienen que sufrir varios millones de euros de fraude cada año, porque los médicos hacen declaraciones falsas, se envían sistemáticamente fraudes con las tarjetas o prescripciones falsas. Solo el seguro de salud obligatorio AOK Bayern reportó una pérdida de más de 60 millones de euros por fraude desde 2004.

Por ejemplo, un médico desde 2004 ha recaudado alrededor de 1,2 millones de euros, informa Dominik Schirmer, representante de AOK para la lucha contra la conducta indebida. Una ex empleada informó que debería enviar sus tarjetas de salud y las de su familia al médico, sin que nadie se enfermara. O los pacientes se han inscrito en programas para personas con enfermedades crónicas, sin que sufran de esa enfermedad. "Desde entonces, no hemos podido llevar a este médico a un comportamiento compatible", dice Schirmer. Y aún así no privar al médico del acceso al sistema. Un procedimiento todavía está en marcha.

Sólo el AOK Bayern se queja de 60 millones de pérdidas por fraude en efectivo. Imagen: Renars2014 - fotolia

AOK Bavaria ve una urgente necesidad de acción para combatir eficazmente las malas prácticas en la atención médica. Matthias Jena, presidente de la junta directiva de AOK Bavaria, ilustra esto con el ejemplo de atención: "Exigimos un registro central a nivel nacional, que almacene casos de fraude personal". Anteriormente, los estafadores podían simplemente mudarse a un estado federal y solicitar una nueva autorización allí sin los fondos de salud y de atención a largo plazo Sería informado sobre la carrera criminal, dice Jena. "La protección de datos no debe ser objeto de abuso como protección del perpetrador". Jena también exige que las asociaciones estatales de fondos de atención a largo plazo puedan presentar certificados de culpabilidad de la policía del propietario de un servicio de enfermería, el cuidador principal y su adjunto. Jena desea trabajar mucho más estrechamente con las asociaciones de los servicios de atención en la lucha contra la mala conducta..

En total, los expertos de AOK Bavaria procesaron más de 5,000 casos sospechosos de mala conducta en el sistema de atención médica en 2014 y 2015, incluidos más de 3,000 casos nuevos y 2,100 casos existentes. Más de 3,400 casos fueron completados durante el período del informe. En poco menos de 400 casos, el AOK Bayern había recurrido al fiscal. Más de 1,320 de los casos completados se clasificaron como mala conducta, alrededor de 270 casos fueron errores de facturación. En total, alrededor del 60 por ciento de los casos completados requirieron acciones penales o civiles / sociales.

El daño total es de 8,5 millones de euros. La mayor compañía de seguros de salud de Baviera ha podido recuperar hasta ahora alrededor de 5,6 millones de euros. Desde el establecimiento del delito menor en 2004, AOK Bavaria determinó un daño total por fraude de más de 60 millones de euros. Más de 40 millones de euros podrían ser devueltos..

Positivo ve al Dr. Helmut Platzer, CEO de AOK Bayern, las nuevas estafas de la fiscalía bávara en materia de atención médica. "Estamos experimentando un intercambio constructivo". Platzer también acoge con satisfacción la extensión de la jurisdicción de estas oficinas de la fiscalía a todas las profesiones de atención médica. "Nos complace que el Gobierno del Estado de Baviera haya aceptado nuestras propuestas. Esto hace que la lucha contra la mala conducta sea más efectiva, y también el efecto disuasorio ".

Dominik Schirmer, Comisionado para Combatir la Mala Conducta en el Cuidado de la Salud en el AOK Bayern, informa sobre el trabajo diario de investigación: "Los estafadores no solo son audaces e indecentes. También se están volviendo cada vez más profesionales ". Según Schirmer, los servicios de atención fraudulenta utilizarían programas de facturación electrónica para sus estafas. "Sin embargo, luego cuentan con nosotros, y desafortunadamente este es el estándar en el cuidado del papel". Schirmer, por lo tanto, exige sistemas de contabilidad digitales y a prueba de manipulaciones en enfermería. En la lucha contra el fraude en la atención médica, AOK Bayern confía en programas de software inteligentes. "En el futuro, queremos utilizar la minería de datos para verificar digitalmente la facturación de los proveedores de servicios en busca de patrones de fraude", dice Schirmer. (Sb)