Tiempo completo de decisión de tres semanas para las compañías de seguros de salud

LSG Munich: el período postal no se cuenta en el plazo
(Jur). Los seguros de salud legales tienen una duración de tres semanas para decidir sobre el reclamo de beneficios de una persona asegurada. Es suficiente si el fondo envía la decisión dentro de este período, como lo decidió el Tribunal Social del Estado de Baviera (LSG) en Munich en una resolución anunciada el miércoles 25 de mayo de 2016 (Ref.: L 5 KR 121/16 B ER). El período de correo no se cuenta hacia la fecha límite..

De acuerdo con la ley, los fondos de los seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar hasta el vencimiento de tres semanas". Si se requiere una opinión del Servicio Médico de los Fondos de Seguro Médico (MDK), el fondo de salud debe informar al solicitante y el período se extiende a cinco semanas. Hay plazos más largos para el tratamiento dental. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado. "Si no se da una razón razonable, el servicio se considerará aprobado una vez que haya expirado el plazo".

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BSG recientemente dictaminó que, posteriormente, un fondo de seguro de salud podría otorgar un beneficio "por silencio": si el seguro de salud no responde dentro del período de tres semanas, la solicitud se considera "aprobada de manera ficticia" (Sentencia e Informe JurAgentur, 8 de marzo de 2016, Az. : B 1 KR 25/15 R). La única condición después de esto es que el beneficio solicitado pertenece al alcance de los beneficios del seguro de salud obligatorio y que la persona asegurada tenía derecho a asumir que su fondo de seguro de salud había dado su consentimiento. El fondo ya no tendría derecho a un nuevo examen.

En el caso ahora resuelto por el LSG Munich, se trata del suministro de un asegurado con un medicamento, que en realidad no está aprobado para su enfermedad. El seguro de salud había respondido a la solicitud aún dentro del período de tres semanas de rechazo, la carta fue recibida por el asegurado pero solo dos días después.

Sin embargo, el seguro de salud se ha adherido a la fecha límite, juzgó el LSG Munich. La legislatura había querido darles a las arcas tres semanas completas para su decisión. Por lo tanto, ese período no se acorta por los tiempos de tránsito postal. Además, el riesgo de una entrega postal retrasada no conlleva el seguro de salud, por lo que el LSG en su decisión urgente del 25. Abril 2016. mwo / fle