El seguro de salud del juicio debe hacerse cargo de los costos de la cura materno infantil.

Si una compañía de seguros de salud se toma demasiado tiempo para decidir sobre una reclamación para una cura para la madre y el niño, la solicitud se considera "aprobada de manera ficticia". Si el Servicio médico de los fondos de seguro de salud (MDK) se encarga de examinar el reembolso de los costos, la compañía de seguros de salud tiene solo cinco semanas para decidir sobre la solicitud, el Landessozialgericht (LSG) de Renania del Norte-Westfalia destacó en una decisión reciente del 27 de marzo de 2017 ( Ref.: L 1 KR 702/16). No importa la asunción de costos si el asegurado de la medida ya ha avanzado, los jueces de Essen con referencia a las disposiciones legales y la jurisprudencia del Tribunal Social Federal (BSG) en Kassel.

Según la ley, las compañías de seguros de salud tienen que decidir sobre una solicitud de beneficios "rápidamente, a más tardar hasta el vencimiento de tres semanas". Si se requiere una opinión de MDK, el Fondo debe informar al solicitante y el plazo se extiende a cinco semanas. Si el fondo no puede cumplir con estos plazos, también debe informar al asegurado.

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En el caso ahora resuelto, una madre había solicitado el reembolso de una cura de madre a hijo en su compañía de seguro médico el 22 de junio de 2015. El fondo informó a la mujer que había enviado la solicitud al MDK..

Con el informe del experto de MDK, la compañía de seguros de salud se negó a pagar la medida el 3 de agosto de 2015 y, por lo tanto, solo después de más de cinco semanas. La mujer ya ha recibido una cura para la madre y el niño en los últimos cuatro años. Una cura adicional es posible en este tiempo solo por razones médicas urgentes, que no están presentes aquí, por lo que el razonamiento.

El LSG obligó al seguro de salud a cubrir los costos. Debido a que el seguro de salud no decidió sobre la aplicación dentro de las cinco semanas prescritas. Esta solicitud se considera ficticiamente aprobada.

Sin éxito, el seguro de salud había argumentado que la ficción de aprobación solo podía aplicarse a las solicitudes en las que las personas aseguradas ya se habían adelantado. Este no fue el caso aquí con la madre..

Sin embargo, los jueces de Essen se refirieron a la jurisprudencia del BSG. De la sentencia del Tribunal Supremo de Justicia Social de 8 de marzo de 2016 (Ref.: B 1 KR 25/15 R; mensaje de JurAgentur desde el día de la sentencia), queda claro que la ficción de aprobación también es válida si el asegurado para el desempeño aún no ha sido anticipado. es. De lo contrario, los jubilados indigentes que no tienen esta oportunidad financiera se verían en desventaja. FLE / mwo / fle