Asunción de costos en PKV no a voluntad

Veredicto: el seguro de salud privado requiere criterios claros para el reembolso

18/01/2012

Las compañías privadas de seguros de salud tienen mucha más libertad en cuanto a la selección de sus asegurados y la determinación de las tasas de contribución como seguro de salud obligatorio. Pero cuando asume los costos de tratamiento y el seguro de salud privado no puede decidir a voluntad..

Las compañías privadas de seguros de salud deben determinar criterios claros sobre la base de los cuales el asegurado puede comprender la regulación del reembolso, por lo que se publicó el martes en la sentencia del Tribunal Superior Regional de Palatine (OLG) Zweibrücken (número de expediente: 1 U 78/11). El tribunal confirmó la posición de un asegurado privado que había presentado una demanda contra la negativa a reembolsar su seguro de salud por inseminación artificial..

Criterios integrales de reembolso requeridos
En el caso específico, el seguro de salud privado del demandante se había negado a cubrir el costo de las medidas de inseminación artificial debido a que sus condiciones generales de seguro estipulaban que la persona asegurada debería haber obtenido un compromiso para cubrir los costos del seguro antes del tratamiento. Sin embargo, en las condiciones generales de seguro, no había criterios comprensibles sobre los cuales el asegurado puede determinar cómo la compañía de seguros está verificando el reembolso, de acuerdo con el cargo hecho a la compañía de seguros en la sentencia actual de OLG.

Se fortalecen los derechos de los asegurados.
Los jueces decidieron que incluso las compañías privadas de seguros de salud no deberían decidir a voluntad si se toman ciertos costos de tratamiento o no. Si, como en el caso actual, no se mencionan criterios comprensibles para verificar el reembolso de los costos, la compañía de seguros soporta esta incertidumbre y debe pagar los costos del tratamiento, dictaminó el tribunal de distrito de Zweibrücken. Los derechos de los asegurados se ven así significativamente reforzados por el veredicto actual. (Fp)

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Imagen: HHS