Beneficio en efectivo a pesar del trato privado.

Landessozialgericht Hessen: beneficio en efectivo a pesar del tratamiento privado, si el médico no indicó claramente el beneficio privado

16/08/2011

En un fallo reciente, el Landessozialgericht en Hessen dictaminó que las terapias médicas privadas deben ser asumidas por el seguro de salud obligatorio si el médico tratante no informaba al paciente sobre esto por adelantado..

En principio, los pacientes en efectivo solo pueden usar los servicios médicos si están enumerados en el catálogo de beneficios de los fondos legales de seguro de salud. Todos los demás tratamientos deben pagarse de su bolsillo y, por lo tanto, deben aplicarse los llamados servicios IGEL. Si un médico aconseja a su paciente sobre una terapia que no figura como un seguro de salud, debe informarlo al paciente. Si no se aclara al paciente, él mismo tiene que pagar los costos. En contra de esta práctica de Kostenschieberei, un hombre de Frankfurt am Main ha demandado y fue parcialmente adjudicado por el derecho Landessozialrichtern..

En el caso específico, un viudo, cuya esposa ya fallecida fue remitida al Hospital Universitario de Frankfurt debido a una enfermedad de cáncer colorrectal, se quejó. Se realizó una terapia especial contra el cáncer, que no se enumera como un beneficio en efectivo. El médico de familia del fallecido había prescrito el tratamiento del cáncer, sin indicar que era un tratamiento médico privado. En el acto, el paciente firmó un formulario de tratamiento privado. La clínica más tarde facturó la terapia. Además, el paciente con cáncer utilizó una forma de terapia diferente a la prescrita por el médico de familia. Después del tratamiento clínico, la mujer hizo un reclamo de reembolso de su seguro de salud. El fondo de salud rechazó el reembolso y argumentó que los beneficios no eran reembolsables. El procedimiento llevado a cabo no está reconocido por el derecho contractual, como se indica en una carta de rechazo. Una demanda anterior presentada por el paciente fue rechazada por un tribunal social en 2008. Como resultado, el demandante apeló al Landessozialgericht Hessen. Dado que la demandante falleció a consecuencia de su enfermedad, el esposo heredó la demanda..

Los jueces del Tribunal Social de Tierras vieron el asunto más diferenciado en general. La obligación de información no cumplida del médico debe cargarse al seguro de salud. Además, según el marido, el fallecido ni siquiera había sido consciente de que el tratamiento era diferente del que prescribe el médico de familia. La forma firmada en la opinión del tribunal había sido insuficiente porque en ese momento no era inmediatamente reconocible que era un beneficio no reembolsable del seguro de salud obligatorio. (Archivo de referencia: L 8 KR 313/08)

El demandante solo pudo lograr un éxito parcial. Aunque el seguro de salud estaba obligado por juicio a cubrir los costos de tratamiento de un total de 18.500 euros, sin embargo, el marido tiene que asumir la mayor parte de los costos como heredero. Aunque la negativa de la compañía de seguros de salud informó al paciente de que la terapia contra el cáncer no era parte del espectro de los servicios de seguros de salud, el tratamiento especial continuó en ese momento. En los años siguientes, se añadieron la friolera de 50.000 euros. Según el tribunal, el demandante ahora tiene que pagar los costos él mismo. Solo el período anterior a la carta debe ser reembolsado por el fondo..

El veredicto aún no es definitivo, porque el seguro de salud del demandado ahora presentó una apelación ante el Tribunal Social Federal. No es de extrañar, ya que de lo contrario las compañías de seguros de salud podrían incurrir en costos en millones si los médicos no señalan claramente el aspecto del tratamiento privado. Sigue siendo incomprensible por qué el médico de familia o la clínica no son conjuntamente responsables. Este aspecto no jugó ningún papel en el razonamiento. (Sb)

Imagen: HHS